Modulo di iscrizione all'ANBI

Questo modulo permette di inserire o modificare il proprio profilo di iscrizione all'ANBI. I campi contrassegnati con (*) sono obbligatori.

Associazione Nazionale dei Biotecnologi Italiani

Modulo di iscrizione

1. Dati Personali

(*) Nome:  

(*) Cognome:

(*) Data di nascita (gg/mm/aaaa):

(*) Luogo di nascita:

(*) Codice Fiscale:

Residenza:

(*) Via (*) n:

(*) Città (*) Provincia:

(*) CAP: (*) Stato:

Attuale domicilio o sede di lavoro, se diversa dalla città di residenza:

Via: n

Città Provincia:

CAP: Stato:


2. Contatti:

(*) Telefono: Fax:

(*) Posta elettronica:


3. CHIEDO DI ESSERE ISCRITTO come:

   SOCIO ORDINARIO  in quanto (selezionare la casella relativa alla propria posizione):

  In possesso di Laurea in Biotecnologie (vecchio ordinamento)
Indirizzo:

  In possesso di Laurea di primo livello in Biotecnologie (nuovo ordinamento)
Orientamento:

  In possesso di Laurea Specialistica in Biotecnologie
Denominazione:


  Se hai scelto una delle tre precedenti opzioni ti chiediamo di specificare anche queste informazioni:

  (*) Conseguita presso l'Università di:
  (*) Nell'anno:   (*) mese:

  In possesso di titolo di Dottore di Ricerca o Specializzazione in ambito biotecnologico
Denominazione:
Conseguito presso l'Università di:
Nell'anno:

  Ai sensi dell'art.4 dello Statuto, in possesso di esperienza scientifica e professionale continuativa in progetti biotecnologici (allegare documentazione) o docente universitario di corso a stretta caratterizzazione biotecnologica
Denominazione della laurea:

   SOCIO AFFILIATO in quanto:

 

Operante nella promozione di attività di ricerca e formazione in biotecnologie, nella divulgazione e nell'attività di informazione scientifica e giornalistica qualificata in merito alle biotecnologie.

Campo di attività

4. Ai fini dell'iscrizione effettuerà entro 10gg il pagamento della quota associativa di:

Euro 52,00 - quota base socio ordinario

Euro 30,00 - quota socio affiliato

Euro - quota sostenitore

Con la presente domanda di iscrizione il Sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dello Statuto e dei Regolamenti che regolano la vita associativa e di accettarne il contenuto.

(*) Accetto

5. Quale tra le seguenti aree scientifiche dell'associazione è di tuo maggiore interesse?


6. Trattamento dei dati personali (da compilare dopo aver letto l'informativa in ogni sua parte)

Il/La sottoscritto/a, presa visione della informativa in allegato sul trattamento dei dati personali, ai sensi dell'art. 11 della legge 675/96 conferisce il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali ai soli fini associativi, come indicato ai punti 1a e 1b dell'informativa.
La presente autorizzazione è essenziale ai fini dell'iscrizione in quanto strettamente legata alle finalità dell'Associazione.

(*) Accetto

(opzionale)
Il/La sottoscritto/a conferisce l'autorizzazione a organizzare, conservare e comunicare i propri dati ad eventuali aziende od enti interessati esclusivamente ai fini dell'inserimento nel mondo del lavoro, così come indicato al punto 1c dell'informativa allegata.

Accetto

Sezione regionale di adesione:

La quota associativa deve essere corrisposta tramite versamento sul seguente conto corrente bancario:

numero: 000004478905
ABI: 01030
CAB: 02400
CIN: W
Codice in formato IBAN: IT53W0103002400000004478905
Intestato a: Associazione Nazionale dei Biotecnologi Italiani
Causale: Iscrizione anno-nome-cognome